Nemoci přenášené klíšťaty – čeho se bát?

Klíšťata jako přenášeči nákaz

Klíště obecné
Ixodes ricinus

Na celém světě se setkáváme s řadou infekčních onemocnění, která jsou na člověka přenášena členovci. V regionu střední Evropy patří mezi nejvýznamnější vektory nákaz klíšťata.
Čeleď klíšťatovití (Ixodidae) zahrnuje více než 650 druhů roztočů (ti nepatří mezi hmyz, nýbrž mezi klepítkatce a podobně jako pavouci nebo štíři mají 4 páry nohou). Mnoho z nich patří mezi významné parazity zvířat i člověka. V České republice se jedná zejména o Klíště obecné (Ixodes ricinus), vzácněji (zejména v oblasti lužních lesů) se můžeme setkat i s Pijákem lužním (Dermacentor reticulatus) nebo Klíštěm lužním (Haemaphysalis concinna). Klíšťata se vyskytují typicky ve vlhkých lesích s bujným bylinným a keřovým patrem. Dále také na lesních okrajích a na vlhkých loukách a to až do výšky 1000 m n. m.

Životní cyklus klíšťat

Životní cyklus klíštěte zahrnuje tři stadia: larvu, nymfu a dospělce. Je dlouhodobý a v našich zeměpisných šířkách trvá přibližně 3 roky. Jedna dospělá samička přitom produkuje 2500 až 4000 vajíček, ze kterých se líhnou larvy. Jedná s o hematofágní ektoparazity člověka a zvířat, živí se sáním krve savců, ptáků nebo plazů.

Onemocnění přenášené klíšťaty postihují zejména zvířata, mluvíme tedy o tzv. antropozoonózách – nemocech obratlovců, které jsou přenášeny prostřednictvím živých vektorů – členovců. Člověk se nakazí náhodně po přisátí klíštěte a pro původce onemocnění je slepou uličkou, na rozdíl od zvířat člověk nepřispívá k dalšímu šíření infekce. V našem regionu přenášejí klíšťata zejména klíšťovou meningoencefalitidu (KME) a lymeskou borreliózu. Výrazně vzácněji pak infekce, jako je tularémie nebo ehrlichióza. V jiných částech světa se můžeme setkat i s některými rickettsiózami přenášenými klíšťaty, např. s horečkou Skalistých hor, babesiózou a Q-horečkou v Severní Americe nebo s Marseillskou horečkou ve Středomoří a v severní Africe.

Klíšťová meningoencefalitida

Jedná se o akutní infekci mozku a mozkových obalů vyvolanou RNA virem z rodu Flavivirus. KME představuje zoonózu postihující dominantně drobné savce, ptáky, vysokou lovnou zvěř, kozy, ovce, krávy a psy. Virus přitom cirkuluje v přírodním ohnisku mezi zvířaty a klíšťaty. Infekce má charakteristický ohniskový výskyt – existují regiony s vysokým rizikem nákazy (Jižní Čechy, Vysočina, Polabí, Podyjí).

Epidemiologie KME v jednotlivých regionech ČR

Člověk se nakazí náhodně:

a) přisáním infikovaného klíštěte;
b) alimentárně – konzumací nepasterizovaného mléka nebo mléčných produktů pocházejících od infikovaných pasených zvířat (kozí a ovčí mléko, domácí sýry, ev. i kravské mléko).

Původcem je neurotropní, encefalotropní virus vyvolávající zánět mozku. S tím souvisejí závažné příznaky, komplikace, trvalé následky a vysoká mortalita závažných forem KME.

V klinickém obraze typicky pozorujeme dvoufázový průběh onemocnění:

První fáze následuje po 7 až 14 dnech od přisátí klíštěte, zahrnuje chřipkové příznaky, zvýšenou teplotu, únavu, bolesti svalů a kloubů. Může být přítomna i mírná bolest hlavy. U části infikovaných zůstane pouze u této fáze, onemocnění skončí, má tzv. abortivní průběh a organizmus člověka si vytvoří protilátky, které chrání před opakovanými infekcemi.

V některých případech následuje ale po několikadenním odeznění příznaků (cca 20 až 30 dnů od přisátí klíštěte) druhá fáze KME – vlastní postižení centrální nervové soustavy (CNS). Klinické příznaky druhé fáze KME jsou vždy závažné, patří mezi ně: silná neustupující bolest hlavy nereagující na běžné léky proti bolesti (Paralen, Ibalgin, Brufen), světloplachost, fonofobie, zvracení obloukem, vysoká horečka (nad 38 °C), ztuhlost šíjových svalů, závratě, pocity na omdlení. V nejzávažnějších případech dochází k rozvoji poruchy vědomí – od spavosti až po kóma. Mohou se objevit i další neurologické projevy zánětu CNS: obrny hlavových nervů, končetin, epileptické záchvaty, srdeční arytmie a další.

Nejzávažnější (tzv. bulbocervikální) forma KME s postižením prodloužené míchy je spojena s rizikem selhání životních funkcí, otokem mozku a vykazuje vysokou smrtnost. U starších osob bývá pozorován závažnější průběh častěji a je zde také vyšší riziko chronických komplikací po překonání infekce. Může se jednat o dlouho (řadu měsíců) přetrvávající (až trvalé) problémy neurologického charakteru. Typicky se jedná o bolesti hlavy, poruchy spánku, hrubý třes rukou, obrny končetin, sekundární epilepsie, poruchy kognitivních funkcí a paměti.

Cílená léčba KME neexistuje, terapie je symptomatická, podpůrná, zahrnuje prevenci a léčbu otoku mozku, analgetika, orgánovou podporu. V nejzávažnějších případech bývá nutná i orotracheální intubace a umělé plicní ventilace.

Vzhledem k nemožnosti onemocnění efektivně léčit má velký význam prevence, ta zahrnuje dva druhy opatření:

a) Nespecifická – světlé oblečení (klíšťata jsou lépe vidět), pevná obuv a delší ponožky, do kterých jsou staženy kalhoty,  správná technika a včasné vytažení přisátého klíštěte. Důležité je i použití účinných repelentů a prohlídka těla po návratu z přírody. Klíště několik hodin „chodí“ po kůži, než se přisaje.

b) Specifická – očkování, doporučuje se zejména osobám, které žijí v rizikových oblastech, pohybují se v přírodě, sportují, chodí na pravidelné vycházky, pracují v přírodě, v lese (rybáři, turisté). Obecně má vakcinace větší význam u dospělých a seniorů – u nich je prokazatelně větší riziko závažného průběhu než u dětí. Očkuje se třemi dávkami, imunita vzniká po druhé dávce, první přeočkování je nutné po 3 letech, následně pak každých 5 let. Většina zdravotních pojišťoven na dobrovolná očkování (včetně KME) přispívá z fondu prevence.

 

Lymeská borrelióza

Imunofluorescence – B. burgdorferi

Představuje nejčastější infekci přenášenou klíšťaty v ČR a zároveň nejčastější antropozoonózu v Evropě a Severní Americe. Historicky byla lymeská borrelióza (LB) popsána teprve nedávno, v roce 1975 v Old Lyme, (Connecticut, USA) dr. Steer pozoroval vysoký výskyt kloubních onemocnění u dětí žijících v lesních oblastech, přičemž v letních měsících byla u těchto dětí pozorována souvislost s expozicí klíšťat. Kloubním potížím předcházely „červené skvrny“ na kůži. Původce onemocnění (gramnegativní spirocheta Borrelia burgdorferi) byl pak popsán až v roce 1982 dr. Burgdorferem.

Dnes existuje minimálně 30 poddruhů této bakterie. V rámci ČR se setkáváme zejména s Borrelia garini (vyvolávající formy LB s postižením nervové soustavy), Borrelia afzeli (s typickými kožní projevy) a Borrelia burgdorferi sensu stricto (s dominující kloubní formou onemocnění). Rezervoárovými zvířaty jsou zejména hlodavci, ptáci, veverky, potkani. Člověk se nakazí náhodně po přisátí infikovaného klíštěte (v rámci Severní Ameriky klíšťaty Dermacentor variabilisIxodes dammini; v ČR dominantně Ixodes ricinus).

V rámci přenosu nákazy je nutno zdůraznit, že v případě borrelií bakterie migrují do sacího ústrojí klíštěte až v momentě přisátí, k přestupu bakterií do kůže tak dochází až po několika hodinách, včasnou extrakcí klíštěte je tedy možné nákaze předejít.

Klinická manifestace LB je velmi pestrá, primárně je nutno zdůraznit, že dle literatury až 70 % nákaz proběhne subklinicky, bez zjevných klinických projevů, organizmus si pouze vytvoří specifické protilátky, ty bohužel nejsou protektivní. Nechrání člověka před opakovanou nákazou, která se klinicky již projevit může.

Postiženými orgány jsou kůže, nervový systém, klouby, vzácně se můžeme setkat s postižením srdce a oka. Projevy můžeme rozdělit na časné lokalizované, časné generalizované a pozdní.

Diskutabilní otázkou je tzv. „postborreliový syndrom“, je definován jako přetrvávání příznaků více než 6 měsíců po adekvátním přeléčení antibiotiky. Jeho patogeneze není jasná, léčba je symptomatická, další podávání antibiotik v těchto případech již nepřináší benefit.

Z praktického hlediska jsou významné kožní, neurologické a kloubní manifestace LB. Již dr. Steerem popisovaná červená okrouhlá skvrna nad 5 cm v průměru, která se objevuje za cca 14 dnů až 1 měsíc okolo místa přisátí klíštěte (ale i na jiných místech kůže) představuje časné lokalizované stadium LB – tzv. erythema migrans. Skvrna někdy spontánně zmizí i bez léčby. Někdy se objeví najednou na více místech – mluvíme pak o erythema multiple. Rozpoznání této časné formy LB je klíčové, neboť včasná ATB léčba zabrání disseminaci bakterií a rozvoji pozdních stadií infekce. U erythema migrans je doporučováno co nejdříve zahájit ATB léčbu, nemá význam odebírat krev na vyšetření specifických antiborreliových protilátek.

Jako lék volby je doporučován doxycyklin nebo cefuroxim axetil v tabletách a základní délka terapie je 14 dnů. Jedná se o široce používaná antibiotika, která může na recept předepsat každý lékař, včetně všeobecných praktických lékařů. Není nutné tedy ihned vyhledávat specialisty v oboru infekční lékařství.

Mezi méně časté kožní manifestace LB patří borreliový lymfocytom (temně červené až fialové zduření s hladkým lesklým povrchem velikosti od několika milimetrů do 5 cm, objevuje se většinou u dětí, nejčastěji na boltci ucha, genitálu, špičce nosu, nebo dvorci prsní bradavky). Jedná se rovněž o časné stádium infekce, které dobře reaguje na ATB léčbu. V diferenciální diagnostice však lymfocytom bývá často zaměňován za zhoubné kožní nádory. Diagnóza je pak stanovována často až na základě výsledku histologie radikálně chirurgicky odebrané tkáně.

Mezi vzácné pozdní kožní manifestace borreliózy patří acrodermatitis chronica atrophicans. Jedná se o modrofialové okrsky kůže lokalizované zejména nad velkými klouby a na periferii končetin, podkoží v postižených místech bývá zpočátku těstovitě prosáklé, později je atrofické – kůže je tenká jako cigaretový papír. Dlouhotrvající postižení bývá často provázeno periferní neuropatií – pacient pociťuje mravenčení nebo bolestivost v dané lokalitě. Antibiotická terapie této pozdní formy LB mívá jen malý efekt.

Neurologické formy LB (tzv. neuroborrelióza) představují komplikovanou problematiku, může dojít k postižení centrálního i periferního nervového systému:

Periferní obrna lícního nervu vpravo

Patří zde jednak borreliová meningitida – aseptický (nehnisavý) zánět mozkových obalů, často doprovázený (zejména u dětí) periferní obrnou lícního nervu. Klinicky se u borreliové meningitidy kromě silných bolestí hlavy, světloplachosti, zvracení, ztuhlosti šíje a poruch vědomí mohou objevovat různé neurologické projevy.

Při periferní obrně lícního nervu je postižena vždy celá polovina obličeje. Pacient má pokleslý ústní koutek, vyhlazenou nazolabiální rýhu, nedovře na postižené straně víčko, není schopen udělat vrásky na čele.

Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit centrální obrnu faciálního nervu, kde je postižen pouze dolní kvadrant obličeje. Příčinou v těchto případech bývá cévní mozková příhoda (iktus, lidově „mrtvička“). Pacienta s centrální obrnou je tedy nutno urgentně směřovat na specializované neurologické pracoviště (iktové centrum).

U dospělých se častěji než s izolovanou meningitidou setkáváme s kombinovaným postižením mozkových obalů, míchy, nervových kořenů i periferních nervů (Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův syndrom). Klinická symptomatologie je pak pestrá, pacient udává mravenčení končetin, necitlivost určitých částí těla, noční bolesti zad vystřelující do končetin. Mohou se objevit i poruchy hybnosti, event. obrna šikmých břišních svalů.

Na tomto místě je nutné zdůraznit, že borrelie jsou neurotropní, nikoliv encefalotropní bakterie. Nebyla u nich prokázána souvislost s různými encefalopatiemi. Mezi příznaky tedy NEPATŘÍ: únava, poruchy spánku, paměti, deprese, úzkosti, psychotické příznaky, ani rozvoj neurodegenerativní onemocnění – demence, poruchy chování apod.

Kloubní formy borreliózy jsou v našem regionu relativně vzácné (původcem bývá Borrelia burgdorferi sensu stricto, která dominuje v Americe). Jedná se o zánět zpravidla jednoho velkého kloubu (typicky kolenního, mluvíme pak o borreliové gonitidě) doprovázený tvorbou výpotku (voda v kloubu), podobně postižení srdce (borreliová karditida s poruchami vedení vzruchu srdeční svalovinou – AV blokádami) či postižení oka (uveitidita – zánět živnatky) jsou u nás raritní.

Diagnostika jakékoliv formy LB je primárně založena na klinickém obrazu, serologické vyšetření specifických antiborreliových protilátek je pouze pomocnou metodou. Pozitivita protilátek automaticky neznamená onemocnění a není sama o sobě důvodem k léčbě ani opakovaným kontrolám. Indikace a interpretace serologických nálezů náleží vždy do rukou specialistů. Cílená terapie borreliózy spočívá v podávání antibiotik (doxycyklin, cefuroxim axetil, ceftriaxon). Forma podání (tablety, infuze, injekce), dávkování a délka terapie je vždy individuální a odvíjí se zejména od formy onemocnění a hmotnosti pacienta. Prevence LB je pouze nespecifická, humánní vakcína je prozatím ve stádiu klinického testování.

 

Čeho se tedy bát?

V podmínkách České republiky se setkáváme se zajímavým paradoxem. Problematika často závažně probíhající (a nezřídka i smrtelné) klíšťové meningoencefalitidy bývá bagatelizována, naopak problematice lymeské borreliózy (infekce s často subklinickým a nezávažným průběhem) je věnována v médiích i na odborných diskuzních fórech velká pozornost. V případě KME jsou obavy zcela jistě na místě, cílená terapie neexistuje, k nákaze dochází velmi brzo po přisátí klíštěte (časná extrakce zde nemusí být účinnou prevencí), nedokážeme také dopředu predikovat, kdy bude průběh KME nezávažný a kdy skončí fatálně. Exponovaným osobám (zejména dospělým žijícím v rizikových regionech) vždy doporučujeme vysoce účinné a bezpečné očkování. Proočkovanost proti KME však v ČR stále zůstává nízká, každý rok se tak setkáváme s desítkami úmrtí pacientů s KME.

 

Autor článku:

MUDr. Roman Stebel, Klinika infekčních chorob Fakultní nemocnice Brno

 

Použitá literatura:

Dlouhý P, Honegr K, Krbková L, Pícha D, Roháčová H, Šruncová V. Lymeská borrelióza: Doporučený postup v diagnostice, léčbě a prevenci. Vydán: květen 2011

The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, Volume 43, Issue 9, 1 November 2006, Pages 1089–1134, Published: 01 November 2006

Bogovic P. Tick-borne encephalitis: A review of epidemiology, clinical characteristics, and management. World Journal of Clinical Cases 2015;3:430. doi:12998/wjcc.v3.i5.430

Roháčová H. Onemocnění přenášená klíšťaty. Interní Med;2006:280–3.

Baneth G. Tick-borne infections of animals and humans: a common ground. International Journal for Parasitology 2014;44:591–6.

Beneš J. Infekční lékařství. První vydání. Praha: Galén 2009.

Schotthoefer AM, Frost HM. Ecology and Epidemiology of Lyme Borreliosis. Clinics in Laboratory Medicine 2015;35:723–43. doi:1016/j.cll.2015.08.003

Napsat komentář